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Objetivos de aprendizaje | Introducción | Plaguicidas organofosforados y carbamatos | Características generales | Toxicocinética y toxicodinámica | Diagnóstico de la intoxicación aguda | Tratamiento | Pronóstico y seguimiento | Efectos a largo plazo | Bibliografía
El estudio de esta unidad le suministrará información útil para comprender de qué manera actúan los plaguicidas organofosforados y carbamatos en el organismo humano, para que le ayude a disminuir sensiblemente la posibilidad de equivocarse, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento de personas intoxicadas con estos compuestos. Le recomendamos, por lo tanto, llevar a cabo las siguientes actividades, una vez terminada la lectura de este material.
Al desarrollar los contenidos de la primera unidad, usted entró de una manera general al amplio e interesante mundo de los plaguicidas. Seguramente ha logrado comprender la importancia que éstos tienen sobre todo para la producción agrícola en nuestros países. Sin embargo, los riesgos que conlleva su utilización hacen necesario que profundicemos en el estudio, a partir de esta unidad, sobre los daños que su uso inadecuado provocan en el ser humano, para poder ejecutar las acciones que, como profesionales de la medicina, debemos realizar para salvar el mayor número posible de personas mediante el manejo correcto del paciente intoxicado por plaguicidas. Esta Unidad II "Plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos" le permitirá obtener los conocimientos básicos necesarios para determinar los efectos tóxicos de estos compuestos químicos en el ser humano y adquirir las habilidades necesarias para elevar la calidad de la atención que brinda a los pacientes con intoxicación por organofosforados y carbamatos. Si usted está listo, adelante, la unidad es suya. II. Plaguicidas organofosforados y carbamatosA. Características generales 1. Organofosforados Bajo esta denominación se incluyen más de 200 sustancias químicas que se emplean principalmente como insecticidas y nematicidas. Sin embargo, algunas de ellas se utilizan también como herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidráulicos (en la industria) y como arma de guerra química. Los organofosfosforados son ésteres del ácido fosfórico (unión de un ácido y un alcohol) y una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles. Su estructura básica es:
en donde R1 y R2 pueden ser alquilo, alcoxi, u ariloxi, amido u otros y X puede ser un grupo haluro, fenoxi, tiofenoxi, fosfato, carboxilato, etc. Cuando el átomo que se une al fósforo con el doble enlace es el oxígeno, el compuesto se denomina OXON, y es un potente inhibidor de la enzima colinesterasa y de otras esterasas. Sin embargo, con el oxígeno en esta posición, también se favorece la hidrólisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para hacer estos compuestos más resistentes a esta hidrólisis, y por consiguiente, prolongar su vida media en el ambiente, muchos organofosforados presentan un átomo de azufre en vez del átomo de oxígeno. Estos organofosforados se denominan TIONES. Los tiones son inhibidores pobres de la colinesterasa, pero penetran las membranas biológicas más rápidamente que los oxones. La sustitución de uno de los radicales oxígenos del átomo de fósforo, por un átomo de flúor, formando el fluorofosfato de alquilo correspondiente, generalmente potencia su acción anticolinesterásica y, especialmente, dificulta la regeneración de las enzimas inhibidas. En el ambiente, los tiones se convierten en oxones por acción del oxígeno y la luz solar y, en el organismo, por acción de las enzimas microsomales del hígado. En otras palabras, los tiones son sustancias altamente tóxicas por su habilidad de atravesar las barreras biológicas y por la facilidad de convertirse en oxones dentro del organismo. Los efectos fisiológicos dañinos de estos compuestos se descubrieron a finales de la década de los treinta, pero no fue sino hasta la década siguiente que empezaron a comercializarse como plaguicidas. Dentro de las propiedades fisicoquímicas de los organofosforados podemos resaltar las siguientes:
A continuación se presentan ejemplos de nombres genéricos y comerciales de los plaguicidas organofosforados más conocidos.
2. Carbamatos El grupo químico de los carbamatos corresponde a ésteres derivados de los ácidos N-metil o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas, herbicidas o nematicidas . La estructura básica de los carbamatos es la siguiente:
Del mismo modo que los organofosfosforados, los carbamatos son fácilmente hidrolizables en soluciones alcalinas. Seguidamente se incluyen ejemplos de nombres genéricos y comerciales de plaguicidas carbamatos más conocidos.
B. Toxicocinética y toxicodinámica 1. Vías de absorción, procesos de biotransformación y de eliminación Los organofosforados ingresan al organismo por las vías cutánea, respiratoria y digestiva. Las dos primeras constituyen las rutas más comunes de penetración en intoxicaciones laborales y la última es más frecuente en intoxicaciones de otro origen. Las propiedades liposolubles de estas sustancias y el tipo de disolvente que se emplea con el ingrediente activo (parte biológicamente activa del plaguicida), unidos a las frecuentes lesiones cutáneas que suele presentar el individuo que las manipula, facilitan su penetración por esa vía. Por inhalación se absorben cuando se trabaja durante su formulación, mezcla, aplicación o almacenamiento, o cuando se presentan incendios o derrames. El ingreso por vía oral ocurre mediante ingestión voluntaria o accidental, o por alimentos que hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas. La vida media de los compuestos organofosforados y de sus productos de biotransformación, es decir, de conversión metabólica, es relativamente corta. Dicho proceso de transformación se lleva a cabo mediante la presencia de enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-S-transferasas, principalmente hepáticas y puede dar como resultado metabolitos más tóxicos. La eliminación de los organofosforados es rápida y tiene lugar por la orina y, en menor cantidad, por heces y aire expirado. Su máxima excreción se alcanza a los dos días; luego disminuye rápidamente. Los carbamatos, del mismo modo que los organofosforados, ingresan al organismo por las vías cutánea, respiratoria y digestiva. No se acumulan en el organismo. Su biotransformación se realiza a través de tres mecanismos básicos: hidrólisis, oxidación y conjugación. La eliminación se hace principalmente por vía urinaria. 2. Mecanismos de acción sobre el organismo Aunque los organofosforados y los carbamatos poseen grupos químicos diferentes, el mecanismo a través del cual producen toxicidad, es similar. Se asocia con la inhibición de la acetil-colinesterasa (ACh), la enzima responsable de la destrucción y terminación de la actividad biológica del neurotransmisor acetilcolina (AC). Con la acumulación de la AC se altera el funcionamiento normal del impulso nervioso. En el caso de algunos organofosforados se inhibe también la esterasa neuropática (NTE) y esta inhibición, junto con el incremento del Ca2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de producción de la neuropatía retardada. La NTE puede ser utilizada como un biomarcador de efecto, predictor del desarrollo de neuropatía periférica retardada inducida por organofosforados. Analicemos, en primer lugar, de qué manera la enzima acetil-colinesterasa actúa sobre la acetilcolina, para luego estudiar la forma como los organofosforados y los carbamatos afectan la actividad de la colinesterasa, alterando de esta manera, la función de la acetilcolina en la transmisión de los impulsos nerviosos. En el citoplasma de la terminal axónica de las neuronas presinápticas del tipo colinérgico, que utilizan la acetilcolina como neurotransmisor, existen unas vesículas especiales que contienen acetilcolina. El impulso nervioso causa la liberación de este neurotransmisor al espacio sináptico; la acetilcolina se difunde en el espacio sináptico hasta ponerse en contacto con un receptor colinérgico específico, situado en la membrana postsináptica. Este receptor es de naturaleza proteínica con alta afinidad por la acetilcolina. Por acción de esta última, se modifica la conformación del receptor, provocando cambios en la permeabilidad de la membrana a los cationes de sodio y potasio o ambos, lo que altera el potencial de membrana de la neurona post-sináptica, haciéndola partícipe de la transmisión del impulso nervioso. Las sinapsis colinérgicas se localizan en las fibras nerviosas autónomas preganglionares, en todas las fibras parasimpáticas posganglionares, en las terminaciones nerviosas a la médula adrenal (que embriológicamente hablando es un ganglio) y en terminaciones nerviosas a ciertas glándulas sudoríparas y vasos sanguíneos. Las sinapsis neuromusculares también son colinérgicas. Se conocen dos tipos de sinapsis colinérgicas: las muscarínicas y las nicotínicas, que se diferencian entre sí por el tipo de receptor, su localización y su función fisiológica. Reciben su nombre debido a que la nicotina y la muscarina producen una respuesta similar a aquella de la acetilcolina. Las sinapsis neuromusculares y las preganglionares son nicotínicas, mientras que las post-ganglionares son generalmente del tipo muscarínico. Las sinapsis nicotínicas son inhibidas por curare o su principal sustancia activa, la d-tubocurarina, mientras que las sinapsis muscarínicas son inhibidas por atropina. Los receptores condicionan los signos y síntomas de los efectos muscarínicos y nicotínicos. La acetilcolinesterasa produce la inactivación de la acetilcolina, con la consiguiente disminución de la transmisión del impulso nervioso. La acción de la acetilcolina es muy rápida: se estima que es capaz de hidrolizar una molécula de acetilcolina en ácido acético y colina en un milisegundo. La reacción química producida en este proceso es: Paso 1: Acetilcolina + enzima (Acetilcolinesterasa) ------> Colina + Acetilcolinesterasa acetilada Paso 2: Acetilcolinesterasa acetilada + H2O ------> Acetilcolinesterasa + ácido acético La colina puede regresar a la membrana presináptica y ser reutilizada en la síntesis de la acetilcolina. En la Figura 1 podemos observar un esquema en el que se representa la transmisión nerviosa en la sinapsis colinérgica. La colina puede regresar a la membrana presináptica y ser reutilizada en la síntesis de la acetilcolina. En la Figura 1 podemos observar un esquema en el que se representa la transmisión nerviosa en la sinapsis colinérgica. Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrólisis de la acetilcolina pueden ser de dos tipos, a saber:
Utilidad de los biomarcadores
Figura 1 Veamos seguidamente de qué manera los plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos actúan sobre el organismo humano inhibiendo la actividad colinesterásica, es decir, comportándose como sustancias anticolinesterásicas (permitiendo así que la acetilcolina siga ejerciendo su actividad). Estos compuestos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina:
AB representa la molécula del organofosforado o carbamato. En el primer paso, la parte ácida (A) del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras que se libera su fracción alcohólica (B). En el segundo paso, una molécula de agua libera la parte ácida (A) del plaguicida, dejando la enzima libre y, por lo tanto, reactivada. Este proceso de reactivación dura menos tiempo con los carbamatos, mientras que con los organofosforados puede ser mucho más prolongado e incluso llegar a ser irreversible. De ahí que, clínicamente hablando, los carbamatos se consideran inhibidores reversibles porque en poco tiempo dejan la enzima libre, mientras que a los organofosforados se les llama inhibidores irreversibles porque el proceso de reactivación tarda mucho más tiempo, lo que hace que la enzima pierda sus propiedades catalizadoras. Una vez comprendida la forma como estos compuestos actúan en el organismo humano, el problema se reduce a determinar qué compuestos pueden utilizarse como antídotos. Así tenemos, entonces que, para la intoxicación tanto con plaguicidas organofosforados como con carbamatos, deben emplearse bloqueadores de los receptores colinérgicos (atropina, por ejemplo). De esta forma se impide que el exceso de acetilcolina continúe actuando sobre el receptor. En el caso de los organofosforados también puede hacerse necesario reactivar la enzima. Esta reactivación de la enzima fosforilada puede acelerarse utilizando oximas, que actuarán liberando el grupo ácido que se ha incorporado al centro activo de la enzima. En las intoxicaciones con carbamatos, está contraindicado utilizar oximas como antídoto. La estructura química de cada organofosforado tiene importancia respecto a su efecto sobre la enzima, al aumentar o disminuir la reactividad del átomo de fósforo con grupos nucleofílicos, es decir, la estructura de estos compuestos influyen sobre el nivel de toxicidad. Se ha observado, además, que puede existir selectividad en la inhibición de la colinesterasa plasmática o de la eritrocitaria, según el tipo de compuesto organofosforado que se trate. Por ejemplo, los siguientes compuestos producen una mayor inhibición de la pseudocolinesterasa: clorpirifós, demetón, diazinón, diclorvós, malatión, mipafóx y triclorfón; una mayor inhibición de la colinesterasa eritrocitaria la producen el dimefós, mevinfós, paratión y metilparatión. Cuando la acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un organofosforado, la restauración de la actividad enzimática depende del tipo de derivado del ácido fosfórico y de la síntesis de nuevas moléculas de enzima. La estructura química del carbamato también es importante para predecir el grado de toxicidad, pero en este caso la razón es diferente a la ya explicada con los organofosforados. Los carbamatos más tóxicos son aquellos que mejor se acoplan al centro activo de la enzima (ejemplos: carbofuran, aldicarb, metomil). La reactividad química de los carbamatos es muy similar en todos ellos. 
C. Diagnóstico de la intoxicación aguda 1. Historia clínica La historia clínica debe enfatizar la búsqueda de antecedentes laborales de la persona intoxicada. Esta información es de gran importancia no sólo para determinar si la intoxicación es de origen laboral, accidental, o con fines de suicidio, sino para recoger datos útiles, que permitan conocer, al máximo, detalles como:
2. Examen físico En el momento de efectuar el examen físico debe tenerse presente que en la intoxicación por plaguicidas inhibidores de colinesterasas, la aparición de signos y síntomas depende del grado de inhibición de la enzima y, en alguna medida, de la rapidez de este proceso. Los signos y síntomas pueden variar en intensidad y frecuencia, según el grado de intoxicación. En la intoxicación por organofosforados se pueden presentar tres formas clínicas: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y la neurotoxicidad retardada. En la intoxicación por carbamatos sólo se presenta intoxicación aguda ya que son rápidamente degradados. En el cuadro siguiente se encuentran las manifestaciones clínicas de la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa, entendiéndose entonces, que solo las manifestaciones de la intoxicación aguda son comunes para organofosforados y carbamatos. Manifestaciones clínicas de intoxicación por
Dependiendo de la actividad de los organofosforados o carbamatos, a nivel de los receptores muscarínicos o nicotínicos, los signos y síntomas de la intoxicación pueden agruparse, a su vez, en tres síndromes de base colinérgica, a saber: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema nervioso central. A continuación se presentan los signos y síntomas más frecuentes según receptores afectados.
* Receptores muscarínicos especialmente en músculo liso, corazón y glándulas exocrinas.
3. Pruebas de laboratorio En la actualidad se cuenta con una amplia gama de métodos de laboratorio para medir la inhibición de la colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en cada país. Es muy importante tener presente, al momento de interpretar un resultado de la actividad de la colinesterasa, cuál fue el método utilizado y los valores normales que se obtienen localmente con ese método. A continuación se describen los más conocidos y utilizados actualmente: Valores de actividad colinesterásica según diferentes métodos
Katal: Unidad de enzima que cataliza la transformación de un mol de sustrato por segundo bajo condiciones específicas.
Es importante recordar que el descenso de la seudocolinesterasa en el plasma y/o de la actividad colinesterásica de los eritrocitos, constituyen los índices bioquímicos más relevantes para el diagnóstico, ya que hacen evidente la absorción de organofosforados y carbamatos. Si el diagnóstico de la intoxicación se basa en la inhibición de la actividad colinesterásica, éste debe hacerse cuando la disminución sea del 25% o más. La depresión enzimática aparece por lo general inmediatamente después de producirse una absorción significativa de los inhibidores, o dentro de las 24 horas siguientes. La enzima plasmática se deprime y recupera antes que la eritrocitaria. El descenso en la primera, persiste generalmente por varios días, hasta unas pocas semanas; en cambio, la eritrocitaria permanece deprimida por más tiempo (algunas veces de uno a tres meses), motivo por el cual la determinación de sus niveles constituye el análisis de elección en los sistemas de vigilancia para intoxicación crónica. Para una adecuada interpretación de los resultados de laboratorio, es necesario recordar que, en ciertas condiciones, la actividad colinesterásica plasmática y eritrocitaria está disminuida en ausencia de inhibición química, ya que alrededor del 3% de los individuos tienen un nivel bajo de colinesterasa determinado genéticamente. Los pacientes con parasitismo intestinal, enfermedad hepática avanzada, desnutrición, alcoholismo crónico y diabetes (entre otras), muestran baja actividad de colinesterasa plasmática. Otras pruebas de laboratorio pueden practicarse en la orina ya que los organofosforados son hidrolizados en el organismo a fosfatos alquílicos y fenoles, que a menudo pueden determinarse en la orina hasta 48 horas después de transcurrida la exposición. En el caso de los carbamatos es posible utilizar como indicadores biológicos algunos de sus metabolitos en orina, empleando cromatografía de gases; tal sucede con el 1-naftol en la exposición a carbaril y con el 2-isopropoxifenol en la del propoxur. Además de las pruebas de laboratorio ya señaladas, pueden efectuarse otras que contribuyen a definir, con mayor precisión, otras alteraciones presentes en este tipo de intoxicación, tales como hipoxemia, acidosis metabólica, hiperglicemia, hiperkalemia, niveles disminuidos de alanino amino transferasa (ALAT) y aspartato aminotransferasa (ASAT), aumento de gamaglobulina, trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinopenia, leucocitosis con neutrofilia y linfocitopenia; esta última se presenta en intoxicaciones agudas.
Dado el contexto en el que generalmente ocurren las intoxicaciones por plaguicidas, no siempre es posible conocer sus antecedentes, ya sea porque el paciente no está en condiciones de suministrar datos para una adecuada historia clínica, o porque no lo acompaña una persona que pueda brindar la información requerida. Por otro lado, puede ocurrir que no se disponga de laboratorio para efectuar las pruebas correspondientes. Ante esta situación y la necesidad de esclarecer o de confirmar el diagnóstico de una intoxicación por organofosforados y carbamatos, se puede recurrir a la prueba diagnóstica-terapéutica con atropina. La prueba atropínica consiste en administrar sulfato de atropina al 1 X 1000 en una dosis única de 1mg en adultos y 0.01mg/kg en los niños, por vía intravenosa y observar al paciente. Si el paciente no tiene una intoxicación por organofosforados o carbamatos, aparecerá en pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis. Ninguno de estos signos y síntomas aparecerán si realmente se trata de una intoxicación por organofosforados o carbamatos. 4. Diagnóstico diferencial Debido a que existen algunas patologías o situaciones que pueden ser semejantes al cuadro presentado por los intoxicados con inhibidores de las colinesterasas, es necesario conocerlas, para establecer en el menor tiempo posible, el diagnóstico diferencial que asegure una conducta terapéutica acertada. Podemos mencionar, como las más relevantes, las siguientes:
La clave para evitar errores consiste en conocer los antecedentes de exposición, la realización de una buena historia clínica y un buen examen físico recordando los síndromes nicotínico, muscarínico y del SNC, propios de la intoxicación por inhibidores de colinesterasa. 
D. Tratamiento 1. Medidas de soporte de las funciones vitales Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención
de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. Muchas veces la vida del paciente
depende de su adecuada aplicación. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por
plaguicidas, debe brindarse atención médica inmediata. Vigile las vías respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de
vómito y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral
izquierdo. Vigilar la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno
húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida. En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante
el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son
parámetros útiles para determinar cuando retirar el ventilador. Vigile la función cardiopulmonar En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las
maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria). Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado
etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos, tales como
el diazepam para tratar las convulsiones. 2. Eliminación de la sustancia tóxica El objetivo del rescate o eliminación de la sustancia tóxica está
dirigido a dos aspectos fundamentales: Descontaminación: Va a depender de la vía de penetración, tiempo
transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc. Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia
contaminación. Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón,
haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes
impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y
otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a
baja presión durante 15 minutos o más. En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse
adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la
maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica del lavado
gástrico depende el éxito de esta maniobra. La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro
horas luego de la ingesta. Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico.
Posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica, con solución de
bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor
de 5 L en el adulto hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños
la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en
cada irrigación la cantidad de 200 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el niño. Cuando el tóxico ingerido contiene como vehículo un hidrocarburo
derivado del petróleo, como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de
protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo,
por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración. Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón
activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso
corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbón activado, este debe ir asociado al uso de
catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos más
conocidos son: Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que
presentan alteración de la función renal o cardíaca): Adultos y mayores de 12 años: 20 30 g. Sorbitol Adultos y mayores de 12 años: 1 g/kg de peso corporal. Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal. Cuando no se disponga de carbón activado ni se cuente con los medios
adecuados para realizar lavado gástrico y si el paciente está consciente, se puede
recurrir a la inducción del vómito, el cual puede realizarse por medio de maniobras
mecánicas o administrando jarabe de Ipecacuana. Dosis del Jarabe de Ipecacuana:
Aumentar la excreción del tóxico Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis de por lo menos 50 60 ml/hora. 3. Antídotos Para tratar la intoxicación por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como antídoto atropina y en el caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilización de oximas (Pralidoxima u Obidoxima). Nunca debe atropinizarse a un paciente cianótico. Antes de administrar atropina, debe suministrarse adecuada oxigenación tisular para minimizar el riesgo de fibrilación ventricular. Administrar atropina muy lentamente por la vía intravenosa. Dosis :
Lograda la atropinización, debe mantenerse el tiempo necesario hasta obtener la mejoría clínica. La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenómeno de rebote (reintoxicación). La dosis se va disminuyendo al tiempo que se vigila que no aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de intoxicación, en cuyo caso debe reiniciarse la dosis previa de atropina. El delirio, la agitación psicomotriz y las arritmias cardíacas son los principales signos de toxicidad atropínica; al aparecer éstos, debe suspenderse la administración del fármaco. Las oximas más utilizadas son la pralidoxima y la obidoxima, conocidas con los siguientes nombres:
La pralidoxima debe administrarse de acuerdo con el siguiente esquema:
Continuar con una infusión de mantenimiento de una solución al 1% (1g en 100 ml de solución salina isotónica). Administrar a la dosis de 200 - 500 mg/hora en adultos y 5 - 10 mg/kg/hora en niños. Si no es posible administrar el medicamento por vía intravenosa puede hacerse mediante inyección intramuscular profunda. Por el riesgo de una crisis hipertensiva o una falla respiratoria, debe vigilarse la presión arterial y el patrón respiratorio. Si esto ocurriera, es necesario suspender inmediatamente la administración del fármaco. La dosis de obidoxima es:
El empleo de oximas puede reducir la cantidad de atropina requerida en las intoxicaciones. 4. Tratamiento sintomático
La dosis pediátrica es de 0.25 a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo de tres dosis.
No administrar teofilina, aminofilina ni morfina.
5. Otras medidas En la etiqueta del producto el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a las que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y donde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda, se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico. No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país indicando el agente causal. 
E. Pronóstico y seguimiento La intoxicación por inhibidores de la colinesterasa constituye una emergencia que tiene alta mortalidad. Muchos son los factores que juegan un papel importante en el pronóstico de la intoxicación. Dentro de los más sobresalientes podemos mencionar:
Si el paciente logra superar la fase aguda de la intoxicación, el seguimiento debe hacerse con base en la evaluación clínica, y en la determinación de la actividad colinesterásica, evaluando la recuperación de la actividad de la enzima en los días y semanas subsiguientes. Deberá vigilarse de manera especial la recuperación de los daños ocurridos en el sistema nervioso central y en el periférico, así como también en las funciones neuromusculares. Debe aprovecharse esta oportunidad para impartir educación al paciente y a sus familiares sobre los riesgos en el manejo de los plaguicidas y sobre las medidas de prevención y protección, a fin de evitar casos similares. Debido a que la intoxicación por plaguicidas organofosforados puede producir efectos tardíos, sobre todo en el sistema nervioso central y periférico, una vez superada la fase aguda, es necesario llevar a cabo un control médico de seguimiento, para detectarlos oportunamente. La periodicidad del seguimiento la determina la gravedad del caso. F. Efectos a largo plazo Efectos a largo plazo son los procesos patológicos que se desarrollan en el organismo luego de un período de latencia y se deben a la exposición repetida. Los plaguicidas organofosforados se han asociado a los siguientes efectos de este tipo :
b) Efectos teratogénicos:
c) Efectos carcinogénicos:
III. Bibliografía
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A 405 nm
