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Objetivos de aprendizaje | Introducción | Rodenticidas anticoagulantes | Bibliografía
En relación con los rodenticidas anticoagulantes, al finalizar esta unidad el estudiante estará en capacidad de:
La unidad que ahora le ocupa tiene como finalidad reforzar los conocimientos que usted posee acerca de los rodenticidas anticoagulantes y presentar en forma concisa y práctica los fundamentos para diagnosticar cuadros de intoxicación provocados por la absorción de estas sustancias, tratamiento médico específico para cada caso, seguimiento, pronóstico y efectos crónicos. No nos queda sino desearle éxito en este nuevo empeño. Así que, manos a la obra. II. Rodenticidas anticoagulantesA. Características generales 1. Descripción y utilización Los rodenticidas anticoagulantes son sustancias derivadas de la 4-hidroxicumarina (anticoagulantes de primera generación) y la indano-1,3-diona (anticoagulantes de segunda generación o superwarfarínicos), que son utilizados para el control de roedores. La selectividad de estos compuestos se basa en la peculiar fisiología y en los hábitos de los roedores. A las hidroxicumarinas pertenecen compuestos tales como warfarina, coumaclor y coumatetrail; en el grupo de los superwarfarínicos, se encuentran sustancias tales como brodifacoum, bromadiolona, difacinona, clorofacinona y difenacoum. A continuación se presentan ejemplos de nombres genéricos y comerciales: 2. Composición y estructura química La estructura química de los rodenticidas se ilustra a continuación:
B. Toxicocinética y toxicodinámica 1. Absorción, biotransformación y excreción La warfarina se metaboliza en el hígado. Estas sustancias y sus productos de biotransformación se excretan por la orina y las heces. 2. Mecanismos de acción sobre el organismo C. Diagnóstico Para elaborar el diagnóstico de las intoxicaciones por rodenticidas anticoagulantes estudiados en esta unidad deberá tener en cuenta los antecedentes de exposición, los signos y síntomas y los resultados de las pruebas de laboratorio. 1. Signos y síntomas Los síntomas y signos que aparecen pocos días o semanas después de la ingestión repetida de la sustancia son los siguientes: epistaxis, hemorragia gingival, palidez y algunas veces petequias y hematomas alrededor de las articulaciones y los glúteos, sangre en la orina y las heces. En casos más graves, aparecen signos de parálisis secundaria a hemorragia cerebral, choque hemorrágico y muerte. A diferencia de los anticoagulantes cumarínicos, las indandionas causan síntomas y signos de daño neurológico y cardiopulmonar en ratas de laboratorio, las que a menudo mueren antes de que se produzca la hemorragia. Esto podría indicar que las indandionas tienen una toxicidad mayor. No se han encontrado signos o síntomas de daño cardiopulmonar o neurológico en envenenamientos en humanos. 2. Pruebas de laboratorio
D. Tratamiento médico Después de conocer las características del cuadro clínico de los rodenticidas a continuación usted conocerá las pautas para el tratamiento. 1. Medidas de soporte de las funciones vitales Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. De su adecuada aplicación depende muchas veces la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata. a.Vigile las vías respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigilar la respiración; si ésta se encuentra deprimida, debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L/min., o aplicar ventilación pulmonar asistida. En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador. b. Vigile la función cardiopulmonar En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria). Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos, por ejemplo, diazepam, para tratar las convulsiones. 2. Eliminación de la sustancia tóxica El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales:
a. Descontaminación Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc.
b. Aumentar la excreción del tóxico Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. 3. Antídotos Las dosis recomendadas son las siguientes:
Si la víctima está sangrando, aplicar la vitamina K por vía intravenosa a la dosis indicada, lentamente no más de 1 mg/minuto, de preferencia disuelta en solución salina o suero glucosado. Precaución: Se han presentado reacciones adversas, algunas de ellas fatales, tras la aplicación intravenosa de la fitonadiona, por lo cual esta ruta sólo se recomienda en los casos severos de intoxicación. Las reacciones adversas se caracterizan por rubor, desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis. En algunos casos se ha presentado choque anafiláctico. En los casos de hemorragia severa la vitamina K1 debe acompañarse de transfusiones de sangre fresca o plasma fresco. El uso de sangre o plasma es el método más rápido y efectivo para controlar hemorragias causadas por estos anticoagulantes, aunque su efecto no perdura. El tratamiento se ajustará de acuerdo con los resultados del tiempo de protrombina y el INR (Índice Internacional Normalizado). Tenga en cuenta que en casos de intoxicación por superwarfarínicos, los valores de estas pruebas pueden dar resultados normales aún después de 72 horas de la ingestión, por lo cual su determinación debe realizarse a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso aparecen alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses). Observe cuidadosamente al paciente durante 4 - 5 días después de la ingestión, especialmente si se trata de niños y si la ingesta ha sido de superwarfarínicos. A continuación se ilustran las pautas para la administración de vitamina K (vit. K1) y el seguimiento con tiempo de protrombina (TP) en intoxicaciones con superwarfarínicos:
Flujograma para seguimiento del tiempo de protrombina y administración de vitamina K1 4. Tratamiento sintomático a. Convulsiones Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el adulto, repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de tres dosis. La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un máximo de tres dosis. b. Anemia Se debe ordenar durante el período de convalecencia un tratamiento con sulfato ferroso para tratar la anemia. 5. Otras medidas En la etiqueta del producto el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a las que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y dónde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico. No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país indicando el agente causal. E. Seguimiento El seguimiento del paciente intoxicado con este tipo de raticidas se debe hacer a través de una buena revisión de sistemas, un buen examen físico, determinación del tiempo de protrombina y el INR. El seguimiento debe aprovecharse para educar al paciente y sus familiares sobre la prevención de casos similares y sobre los riesgos relacionados con el uso y manejo de los plaguicidas y las formas más efectivas de prevenirlos. F. Pronóstico y efectos crónicos Se considera un buen pronóstico si las hemorragias subdurales o las lesiones vasculares en otros tejidos no dejan secuelas. Como especialista en Plaguicidas es invitado a participar - junto con otros expertos en el tema - en un TELE-FORO sobre “Riesgos y Beneficios del Uso de los Rodenticidas y Fumigantes a Nivel del Hogar”. La primera pregunta que el moderador del Foro le hace es: ¿Podría explicarles a nuestros televidentes algunas características generales de los Rodenticidas?  Como es un TELE-FORO con comunicación abierta a los televidentes, una señora del público le pregunta: ¿Cómo podría saber si un niño de 5 años se comió un Rodenticida? (Doctor por favor explíquele a la señora los signos y síntomas de la intoxicación por Rodenticidas).  Y como usted no puede desaprovechar esta oportunidad para brindar orientación a la población, infórmele a la señora sobre los primeros auxilios a practicarle al niño intoxicado con Rodenticidas.  El conductor del programa le pide que le aclare al público televidente si los intoxicados con fumigantes (bromuro de metilo y cianuro) presentan las mismas características de intoxicación con rodenticidas y si los primeros auxilios son los mismos.  III. Bibliografía
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