CAPÍTULO 3: EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN SITIOS PELIGROSOS

Antecedentes del sitio | Contaminación ambiental | Selección de contaminantes críticos | Análisis de las rutas de exposición | Estimación del riesgo en la salud | Monitoreo biológico (biomarcadores de exposición) | Monitoreo biológico (biomarcadores nutricionales) | Evaluación microbiológica total | Análisis de datos estadísticos de salud | Conclusiones y recomendaciones | Bibliografía

La evaluación de la exposición que aquí se propone, representa una modificación del método para la evaluación de salud descrito por la Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de las Enfermedades (ATSDR). Por consiguiente, se invita al lector a revisar el manual correspondiente (se puede adquirir una traducción al español de este manual, a través de los servicios del Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente, CEPIS).

La información debe buscarse en diversas fuentes, incluyendo las oficiales, las universitarias, las de consultorías privadas, etc. Durante la visita al sitio (ver más adelante), podrá corroborarse o completarse la información obtenida.

Deben incluirse el nombre oficial y la denominación popular.

La información de este punto se deberá complementar con un mapa donde se señale claramente la localización y el área de influencia del sitio. Siempre es importante referir la ubicación a un punto geográfico conocido, como una ciudad, río, etc.

Exponer la descripción que mejor se acerque a la realidad del sitio. Por ejemplo, campo agrícola; zona minera; área industrial; microindustria (especificando el tipo); depósito no controlado (de residuos sólidos o líquidos, residuos industriales, urbanos, hospitalarios, etc.); área impactada por contaminación natural (especificación), etc.

Para la mayoría de los sitios, es poco probable que exista este tipo de información. Sin embargo, en caso de que la hubiere, es de suma importancia que esta información incluya datos  que permitan establecer la calidad y, por ende, la confiabilidad de la misma. En caso de no contarse con esta información, el evaluador deberá anotarlo en su informe.

Al respecto es importante considerar que en algunos casos el origen de la contaminación se encuentra alejada del sitio. Por ejemplo, el origen de la contaminación de un lago puede estar gradiente arriba de algún río afluente de él.

Se deberán incluir las actividades económicas (industriales, comerciales, agropecuarias, etc.) y las recreativas (natación en ríos, cacería, campos deportivos, etc.). Para la evaluación de la exposición, es necesario que las actividades incluyan temporalidad (por ejemplo, en épocas de vacaciones, sólo los fines de semana, ocho horas diarias, etc.). Para estimar el riesgo de la exposición a los residuos, se deben describir los usos del suelo pasados, presentes y futuros (zona industrial, residencial, comercial, recreativa, agrícola, etc.).

El libre acceso al área contaminada permite la exposición de la población a las sustancias químicas. Por ejemplo, en un lugar donde hubiese residuos industriales almacenados en tambos, los pobladores podrían entrar en contacto con los residuos al utilizar dichos tambos para almacenar agua potable.

Esta sección tiene como objetivo la recopilación de información para contestar estas preguntas:

Probablemente en algunas ocasiones, la fecha de los eventos se deberá obtener de entrevistas efectuadas con pobladores del lugar. En tal caso se deberá verificar la fecha mediante entrevistas con dos o más personas independientes.

Se deberán registrar todos los acontecimientos significativos que hayan determinado el tipo de contaminación a través del tiempo. Por ejemplo, ¿la contaminación ha sido siempre del mismo tipo? ¿han existido otras fuentes contaminantes, ahora clausuradas o abatidas? ¿el sitio ha tenido siempre el mismo uso de suelo? ¿dónde almacenaban los residuos décadas atrás? ¿han existido fugas del contaminante?

Se deberán registrar todos los acontecimientos que determinen el tipo de exposición humana a los contaminantes del sitio. Por ejemplo, ¿existían áreas de recreación en las zonas contaminadas? ¿habían campos agrícolas en las áreas ahora urbanizadas?

En algunos sitios se podrían haber llevado a cabo acciones de restauración parcial o total importantes para definir el actual riesgo del sitio. Por ejemplo, pavimentación de zonas sobre suelo contaminado, confinamiento de tambos con material peligroso, etc. Las acciones de restauración deben tomarse en cuenta ya que podrían ocurrir en situaciones de emergencia y por ende no ser las más adecuadas. En uno de los ejemplos anteriores, el almacenamiento de los tambos en las celdas podría haber ocurrido en condiciones no controladas o que las celdas estuviesen construidas con material permeable que facilite en el futuro la lixiviación de los residuos.

La información de esta sección se debe obtener a partir de los datos censales. Sin embargo, siempre que sea posible, durante la visita al sitio se debe verificar la información obtenida.

Los objetivos de la información demográfica son: (1) definir la magnitud de la población mayormente expuesta; y (2) establecer con detalle la distribución por edades, sexo y grupos étnicos. Un buen inicio es la obtención de información sobre guarderías, jardines de niños, escuelas primarias, hospitales, asilos, principal actividad ocupacional en la zona, etc.

Del censo deberá obtenerse la siguiente información:

• Grupos de edad
• Nivel socioeconómico
• Tipos de vivienda (incluyendo origen y tipo del material de construcción)
• Nivel educativo
• Acceso a drenaje y a agua potable.

Esta información se deberá obtener para los siguientes tipos de poblaciones: (1) población o comunidad más cercana gradiente abajo y gradiente arriba del sitio. (2) Poblaciones o comunidades dentro de radios de distancia de uno y tres kilómetros.

Para esta sección es de suma utilidad la información que pueda obtenerse de las instituciones oficiales (por ejemplo, en México sería el caso del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática).

Se deberá recopilar información topográfica del sitio e información relevante para el transporte y destino de los contaminantes. Por ejemplo, presencia de fracturas geológicas que pudiesen conectar a la superficie con cuerpos de agua profunda; cavernas o deformaciones del terreno donde podría haber almacenamiento clandestino de residuos peligrosos o basura municipal; características del terreno que posibiliten la generación de corrientes de agua en épocas de lluvia, etc.

Este punto deberá centrar la información en el tipo de suelo y en datos sobre la cubierta vegetal. Atención con la historia sobre aplicación de plaguicidas.

Se requiere su clasificación (arroyo intermitente, río, lago, etc.); información sobre sus usos (consumo humano, agrícola, abrevadero, pesca, recreación, lavado de ropa, etc.); datos sobre descargas industriales, agrícolas, urbanas, etc.; antecedentes sobre inundaciones en los últimos años; en caso de que las inundaciones sean frecuentes: ¿el sedimento ha contaminado el suelo?

Clasificación (acuífero no confinado, semiconfinado o confinado); dirección de la corriente subterránea; antigüedad, localización, profundidad y usos de los pozos ubicados en la región; ¿puede contaminarse el acuífero por el material presente en la superficie? ¿existen datos de sobreexplotación del acuífero? ¿podría estar el acuífero superficial en contacto con el acuífero profundo a través de los pozos? En caso de que no haya antecedentes en la zona del sitio, se deberá examinar la información oficial existente sobre la región. La dirección de la corriente subterránea puede estimarse sobre la base del nivel del agua en los pozos profundos del área.

¿Puede existir contaminación de la flora y fauna? ¿Pueden llegar los contaminantes a la cadena alimentaria del hombre? ¿Es el material contaminado fuente alimenticia de la comunidad? ¿El material contaminado se emplea para las actividades del hogar (cocción de alimentos, baño diario, etc.)?

Promedio anual de precipitación pluvial; época de lluvia máxima y de estiaje (secas); temperatura promedio anual; época de frío y de calor; dirección de vientos predominantes (rosa de vientos); cambios de vientos según las épocas del año; otros datos relevantes del sitio.

Esta sección se incluye por separado por su importancia para el impacto en salud. En muchos sitios, la contaminación microbiológica podría estar generando más enfermedades que la contaminación química. Por lo tanto, si se realiza un estudio y no se considera el problema microbiológico, podría ocurrir que la población perdiese el interés por cooperar. Además, existe la posibilidad de que los individuos con padecimientos microbianos sean más susceptibles a los contaminantes químicos.

El evaluador deberá establecer un panorama preciso sobre las condiciones imperantes en el sitio, mediante las cuales se pueden presentar las infecciones microbiológicas en la población. Para ello, es necesario obtener información sobre los siguientes puntos:

• Higiene general
• Fecalismo al aire libre
• ¿Hierven el agua?
• Hacinamiento familiar
• Estado de la nutrición y nivel educativo
• Presencia de cuerpos de agua contaminados con descargas urbanas
• Riego de campos agrícolas con aguas residuales
• Presencia de vectores (por ejemplo en zonas propensas al paludismo)
• Quejas de la población (verificadas mediante entrevistas con personal médico local)
• Acceso a drenaje
• Acceso al agua potable
• Manejo de la basura
• Accesibilidad a servicios médicos adecuados

Además de corroborar y/o complementar la información sobre los puntos anteriores, la visita al sitio tiene dos objetivos más: (1) obtener información sobre las preocupaciones de la comunidad con respecto a la situación ambiental del sitio en estudio y (2) efectuar una determinación preliminar de las rutas de exposición de mayor importancia para dicho sitio.

La interacción con la comunidad es clave para el buen desarrollo del estudio. Los miembros de la comunidad afectada deben estar enterados de los trabajos que se realizarán en el sitio. Para ello, se deberán buscar las mejores estrategias de comunicación de riesgo, dentro de las cuales obviamente se incluye la honestidad y el uso de un lenguaje claro y franco. El evaluador debeestablecer un listado de las preocupaciones comunitarias relacionadas con el sitio, en materia de contaminación, salud y estrategias de limpieza. Se recomienda recopilar la información publicada en los medios locales de comunicación, para lo que se sugiere ignorar las noticias sin sustento.

Asimismo, se deben efectuar entrevistas con miembros de la comunidad, autoridades locales y personal médico de la región (poner atención a las clínicas rurales de salud). Si el evaluador realizó una buena labor en este punto, al final deberá contar con un listado de las preocupaciones de la comunidad en lo referente a los riesgos en la salud asociados al sitio contaminado y con una visión clara del sentir comunitario sobre cómo debe manejarse el problema del área en estudio.

En este mismo capítulo, se definen con precisión los componentes de una ruta de exposición. El evaluador deberá comprender a la perfección el significado de cada uno de estos componentes, para establecer durante la visita al sitio el número de rutas de exposición posibles; tendrá que verificar las fuentes contaminantes (dentro y fuera del sitio); los medios ambientales que pudiesen estar contaminados (durante la visita podría haber derrames, olores, etc.); los puntos de exposición de mayor riesgo (áreas recreacionales en centros escolares, pozos, etc.); las vías de exposición más probables y la población de alto riesgo. Si el evaluador logra determinar las rutas de exposición durante la visita, el análisis de contaminación tendrá más éxito y, por ende, el estudio adquirirá la calidad requerida para definir el riesgo en salud.

En la etapa de la EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN, se estudiarán los contaminantes en todas las posibles rutas, las que pueden haberse registrado dentro o fuera del sitio.

Es de suma importancia que el muestreo se realice bajo normas de calidad. Por consiguiente, se invita al lector a consultar manuales profesionales de muestreo, como los de la Agencia de Protección Ambiental (EPA), el publicado por la Agencia para las Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) o el manual del Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO), ahora disponible en el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS).

El muestreo deberá ser completo (todos los medios del ambiente) y representativo (número de muestras estadísticamente suficientes para evaluar de manera adecuada cada medio analizado). Todo contaminante detectado dentro del sitio deberá ser buscado fuera del sitio. Todo contaminante ubicado dentro de algún medio ambiental deberá buscarse en otros medios ambientales, siempre que sus características fisicoquímicas así lo indiquen. Es muy importante que los primeros puntos a muestrear sean los que representen mayores riesgos de salud. Estos lugares son los puntos de exposición donde los contaminantes entran en contacto con la comunidad afectada.

Para cuerpos de agua superficial, se requiere el análisis gradiente arriba de la supuesta fuente contaminante y el análisis gradiente abajo de todos los puntos de exposición posibles (especial atención con los puntos donde el agua se utiliza para consumo humano, recreación, limpieza de ropa, etc.). Los análisis más importantes son los que se realizan en muestras sin filtrar.

Además, es importante que la colecta de muestras considere los periodos estacionales, esto es, épocas de lluvias y de secas. Es muy importante contar con información sobre el pH. Siempre que se analice un cuerpo de agua superficial, se deberá obtener información de los sedimentos. Éstos serán muestras simples y superficiales (0-5 cm), gradiente arriba y gradiente abajo, en los puntos de exposición humana. Se deben plantear dos interrogantes cuando exista contaminación de agua superficial: ¿los individuos se alimentan de fauna acuática en este sitio? ¿el contaminante se bioconcentra y/o biomagnifica?

Los acuíferos son uno de los medios que más se contaminan en los sitios peligrosos. Por lo tanto, deberán ser monitoreados no sólo a través de los pozos construidos por el hombre, sino también colectando muestras de manantiales, ojos de agua, etc. Dada la naturaleza heterogénea de los acuíferos, éstos se deberán analizar por lo menos tres veces al año. Es muy importante hacer la referencia de que los niveles de metales en acuíferos se podrán comparar con valores de referencia (por ejemplo, los de la EPA), sólo en caso de que las muestras no sean filtradas. Los muestreos de acuíferos se deben completar con algunos análisis de muestras de grifos caseros, ya que la concentración del contaminante en éstos puede variar con respecto al valor encontrado en el pozo o manantial.

Para aire se deben considerar los compuestos orgánicos volátiles, gases y partículas suspendidas. Los puntos de muestreo deben tomar en cuenta las actividades industriales dentro y fuera del sitio, así como las condiciones meteorológicas prevalentes. Es factible que pueda requerirse del modelaje para identificar los puntos más probables de contaminación (siempre se deberán tomar muestras de aire ambiental). Las muestras de aire se colectarán bajo un esquema de 24 horas en un calendario que considere todas las condiciones meteorológicas a lo largo de un año. Cada muestreo debe considerar el registro de las actividades en el sitio y la información meteorológica al momento de la colecta. Las muestras se deben tomar a la altura de la zona respiratoria, esto es, 1.2-1.5 metros sobre la superficie. En caso de ocurrir contaminación por orgánicos volátiles, podría ser importante la toma de muestras del gas en el subsuelo. En el caso de sitios muy contaminados, podría ser necesaria la toma de muestras al interior de las residencias.

Teniendo como objetivo la evaluación de la exposición (sobre todo en la población infantil), las muestras de suelo deberán ser simples y superficiales (0-5 cm), colectadas en áreas contaminadas y en áreas "libres" de contaminantes. Para el muestreo en áreas urbanas, es muy importante notar si no ha existido remoción o intercambio de suelo como resultado de obras de urbanización. La colecta contemplará la época fría en sitios que con frecuencia son afectados por la nieve, y la época de lluvias en sitios normalmente impactados por inundaciones o por corrientes superficiales. Se podrían colectar muestras de suelo a mayor profundidad para definir el nivel de contaminación, para lo cual se debe recordar que el suelo puede ser fuente de contaminantes para los acuíferos.

Las muestras de polvo residencial se colectarán en aquellos sitios peligrosos con las condiciones para que los contaminantes se transporten del exterior al interior de las residencias. Este es el caso por ejemplo de un sitio metalúrgico, donde el suelo contaminado con metales se podría transportar a través del viento. Antes de proceder a la colecta de polvo residencial, se deberá generar un mapa de la residencia, donde se apuntará con precisión los puntos más frecuentados por la población infantil.

En cuanto a los alimentos, se analizarán muestras de origen vegetal y animal de los alimentos producidos en la zona y de aquellos de consumo frecuente por la población, aunque vengan de zonas alejadas al sitio. Es importante incluir, además de las fuentes agrícolas, los alimentos generados por la pesca y la caza. Especial atención se deberá tener con la leche y sus derivados, ya que esta fuente puede contener altas concentraciones de algunos contaminantes. Cuando exista contaminación en los sedimentos, se deberá tener cuidado en muestrear peces que entran en contacto con este medio y no peces cuyos alimentos se obtengan de la columna de agua. Cuando se maneja material biológico, se deberá considerar que se requiere tejido fresco para el análisis de algunos contaminantes. Asimismo en cuanto a alimentos se refiere, es muy importante establecer un muestreo representativo. Por ejemplo, ATSDR recomienda 20 muestras/especie/evento de contaminación.

En todos los medios estudiados siempre se deberá colectar muestras basales que indiquen los niveles de sustancias naturales del sitio (por ejemplo, metales en zonas mineras). El evaluador deberá establecer durante la visita al sitio, los puntos más apropiados para dicho muestreo. En cualquier caso, los valores basales no deben superar el valor de referencia que se utilice para la selección de los contaminantes críticos. Esto se detalla más adelante.

Para la evaluación de la exposición se requiere el análisis cuantitativo de los contaminantes, para lo cual se deberán utilizar los métodos de laboratorio más adecuados y los procedimientos de control de calidad más estrictos. En todos los sitios se encontrará alguno de los tres tipos de contaminación más importantes: por compuestos inorgánicos, por compuestos orgánicos y por contaminantes biológicos (microorganismos). Estos últimos se tratan en una sección aparte.

Con referencia a los compuestos inorgánicos, los métodos más populares utilizan la espectrofotometría de absorción atómica y la espectrometría de emisión de plasma, aunque la voltametría es ampliamente empleada en algunos países. En cuanto a los compuestos orgánicos, los métodos cromatográficos dependerán del tipo de compuesto, esto es, volátiles, semivolátiles y/o compuestos polares.

Independientemente del equipo, es importante enfatizar que el método a utilizar debe tener un límite de detección adecuado al medio ambiental que se esté analizando. Por ejemplo, la detección de metales en suelos contaminados por lo general se realiza por espectrofotometría de absorción atómica bajo el método de flama, pero este método no es el adecuado para muchas muestras de agua, en cuyo caso se utiliza el horno de grafito o el generador de hidruros, según el metal a cuantificar. Para compuestos orgánicos ocurre lo mismo, los semivolátiles podrán cuantificarse por cromatografía de gases-masas, pero los volátiles requieren accesorios especiales, como el equipo de purga y trampa o el equipo de "headspace". Se enfatiza la necesidad de contar con equipo adecuado, porque muchas veces los laboratorios desarrollan métodos ad hoc a sus condiciones y no realizan el esfuerzo de contar con buenas condiciones para satisfacer los métodos ya valorados y disponibles en la literatura científica. Una buena evaluación del riesgo se sustenta en una buena generación de datos.

Además de contar con el equipo idóneo, el laboratorio debe contar con buenas prácticas. De nada sirve un equipo de alta calidad sin laboratoristas altamente capacitados. La colecta y la preparación de las muestras para su análisis requieren la misma atención que el análisis.

Para la colecta de la muestra, se recomienda seguir los métodos ya descritos: (1) utilizar frascos de vidrio para compuestos orgánicos y frascos de plástico para inorgánicos; se lavan previamente ambos tipos de frascos, inclusive con ácidos para el caso de metales; (2) acidular las muestras para orgánicos y acidificar las muestras para inorgánicos; (3) decidir si se van a tomar muestras filtradas o no; (4) adicionar blancos de campo para controlar el porcentaje de recuperación, sobre la base de la pérdida de contaminante durante el transporte de la muestra al laboratorio; (5) en caso necesario, utilizar refrigerantes para el transporte de muestra; etc.

En lo referente a las prácticas de control de calidad altamente recomendables para el laboratorio, se pueden señalar dos: control de calidad externo y uso de matrices certificadas. Con respecto al control de calidad externo, la mejor práctica es que el laboratorio que establezca el método, certifique su recuperación y reproducibilidad ante otro laboratorio con experiencia en dicho método. Por su parte, las matrices certificadas pueden servir también para la vigilancia del trabajo diario. Durante cada determinado número de muestras problema, se puede analizar una muestra certificada que haya sido tratada de manera idéntica al problema. Así, se vigila diariamente la calidad del método analítico. Las matrices certificadas se pueden adquirir de fuentes comerciales en los Estados Unidos, Japón o Europa. En el caso de que no exista matriz certificada para determinado contaminante, entre varios laboratorios se puede generar una propia matriz.

La información a obtener o la que se analice a partir de otras fuentes informativas, deberá contener por lo menos los siguientes puntos:

• Fecha de muestreo
• Diseño y representatividad del muestreo
• Localización de los puntos de muestreo
• Contaminante
• Medio del ambiente analizado
• Valores promedio (media y mediana, con desviación o error estándares)
• Concentraciones mínimas y máximas
• Método de laboratorio utilizado
• Programa de control de calidad empleado en el estudio (con énfasis en el porcentaje de
  recuperación para el contaminante en la matriz analizada).

Al igual que en la fase de INSPECCIÓN, el primer fundamento para calificar a los contaminantes como críticos es la comparación de su concentración ambiental frente al valor estimado de la Guía de Evaluación para Medios Ambientales (EMEG) para un medio específico. El cálculo de la EMEG se explica detalladamente en el Capítulo 2 de este manual. En la siguiente tabla se presentan otros criterios que pueden seguirse para la selección de contaminantes críticos.

Tal como se muestra en el cuadro anterior, aunque no se supere la EMEG (o el valor de referencia utilizado), existen otros criterios que podrían tomarse en cuenta para calificar a los contaminantes como críticos.

Aunque el contaminante no supere su respectiva EMEG, sería considerado como crítico si se detectara en más de un medio. Este criterio se fundamenta ante la posibilidad de que la dosis total de exposición, resultante de la sumatoria de la exposición a los diversos medios, pudiese representar un riesgo a la salud.

En algunos casos, la presencia de un contaminante puede afectar la toxicidad de un segundo contaminante. Los casos descritos en la literatura son escasos pero existen. Por lo tanto, el evaluador deberá estar actualizado en cuanto a la información toxicológica para definir si su contaminante presenta estas características, en cuyo caso servirá para considerarlo como crítico.

En la actualidad no existe información toxicológica suficiente para 80% de las sustancias químicas comunes al hombre. Por consiguiente, en algún sitio peligroso podría darse el caso de que los análisis detecten sustancias cuya información toxicológica sea insuficiente. En estos casos, las sustancias se deberán considerar como de máximo riesgo, ante la posibilidad de que pudieran ser tóxicas para el hombre. Por lo tanto, se les calificará como críticas para el sitio.

Si el contaminante está originando temor en la población afectada por el sitio peligroso, deberá ser calificado como crítico, aunque no reúna el resto de los criterios para calificarlo como tal.

El concepto de ruta de exposición se refiere al camino que sigue el contaminante desde su fuente hasta la población. Toda ruta comprende por tanto estos componentes:

La identificación de las rutas de exposición es el punto medular del método, ya que la ruta es el camino que sigue el contaminante para llegar al hombre. Por consiguiente, cualquier programa de restauración se deberá centrar en el abatimiento de las rutas más importantes. A través de la identificación de los componentes de las rutas de exposición, se pueden diseñar las barreras que impidan la exposición humana a los contaminantes críticos.

El evaluador deberá identificar las rutas con un nombre que claramente las distinga. En algunos casos, el nombre puede ser el medio del ambiente involucrado en la ruta. Sin embargo esto no es siempre aconsejable ya que, como se verá en el siguiente párrafo, dos rutas podrían compartir el mismo medio (por ejemplo: suelo superficial en una ruta dentro de un centro escolar y suelo superficial en una ruta en un patio casero).

Dos o más rutas pueden compartir elementos. Por ejemplo, es común que diferentes rutas compartan la misma fuente de contaminación. Pero son más importantes las rutas que comparten idéntica población receptora. Un individuo podría estar expuesto a un mismo contaminante a través de diversas rutas. En este caso, la dosis total de exposición sería la sumatoria de las dosis de todas las rutas y dicha sumatoria podría llegar a superar el nivel tóxico del contaminante, lo que representaría un riesgo para la salud de dicho individuo.

Asimismo, debe considerarse la posibilidad de que en algunos casos los elementos de una ruta no estén bien definidos. Cuando a una ruta le falte alguno de sus elementos, se le denominará ruta potencial y quedará a criterio del evaluador considerarla como una ruta importante. Por ejemplo, el suelo contaminado en una zona sin población expuesta al momento del estudio es una ruta potencial. La importancia de su identificación es que esta zona contaminada no debería tener vocación residencial (situación que en un ejercicio real debería mencionarse en la sección de recomendaciones).

Una vez seleccionados los contaminantes críticos en cada uno de los medios ambientales, el evaluador deberá señalar todas las rutas de exposición completas o potenciales de importancia, las cuales podrían existir en el sitio o fuera de él. La importancia de las rutas se determinará por los siguientes puntos:

Para facilitar la fase de evaluación de rutas de exposición, el evaluador puede utilizar los siguientes formatos:

FORMATO 1 (ejemplo)

FORMATO 2 (ejemplo)

Al igual que en la etapa de INSPECCIÓN, en la EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN se hará uso de cálculos matemáticos para estimar la exposición. La diferencia es que en esta fase se realizará la estimación para cada una de las rutas identificadas. Al final se suman las dosis de exposición de cada ruta para obtener la dosis total de exposición, que será la dosis a utilizar en la caracterización del riesgo. Se invita al lector a repasar los fundamentos de la estimación de la exposición que se presentan en el Capítulo 2. A continuación se expondrán solamente algunos detalles complementarios.

En la etapa de INSPECCIÓN se requiere responder algunas interrogantes. En la etapa de EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN las respuestas a tales preguntas serán empleadas a manera de resumen, dado que la información a presentar sería una recopilación de la expuesta en la sección correspondiente al análisis de las rutas de exposición.

El evaluador deberá obtener información de la RfD a partir del banco de datos IRIS, y podría también obtener información del MRL a partir del banco de datos de la ATSDR. La información numérica generalmente se acompaña de los estudios que originaron la dosis de referencia o la dosis de riesgo mínimo. Es decir, junto al valor de la dosis se puede obtener información sobre el efecto seleccionado para su cálculo. Luego de contarse con estos datos, el evaluador deberá tratar de obtener la NOAEL (la mayor dosis en la cual no se ha observado efecto adverso alguno para el padecimiento seleccionado) y la LOAEL (mínima dosis en la cual ya se observó algún efecto adverso). Las tres dosis (RfD, NOAEL y LOAEL) deben ser para la misma vía (oral, dérmica o inhalatoria) y para el mismo efecto o padecimiento. Aunado a lo anterior, es importante recuperar la información sobre la NOAEL y/o la LOAEL de otros padecimientos. Se debe recordar que en esta etapa la caracterización del riesgo tomará en cuenta la dosis total de exposición y no solamente la dosis oral o inhalatoria.

Como el título lo indica, en esta sección se busca conocer aproximadamente la dosis de contaminante que está siendo absorbida por el individuo expuesto. La estimación se obtiene a través de fórmulas que se explican con detalle en el Capítulo 2. Para estimar la exposición en su etapa de evaluación se siguen algunas reglas simples:

Para la evaluación de la exposición se asume el máximo riesgo posible. Esto implicaría que una vez absorbidos, los contaminantes tengan la misma toxicidad, independientemente de la vía de exposición. Es decir, la caracterización del riesgo se estima con base en la dosis total y no en la dosis específica según vía. Por ejemplo, si el dato de RfD obtenido de la literatura es para exposición oral, se comparará esta RfD frente a la dosis total de exposición, aunque esta dosis incluya la exposición por vía inhalatoria. La única excepción será cuando sólo se cuente con RfD inhalatorio y el padecimiento registrado sea en el tracto respiratorio (en este caso se supone una acción directa del contaminante con el tejido respiratorio, hecho que podría no ocurrir fácilmente vía exposición oral).

Se conoce que la estrategia planteada en el párrafo anterior podría ocasionar una sobreestimación del riesgo para algunos padecimientos que son específicos de vía. Sin embargo, como la información toxicológica es tan pobre para la gran mayoría de los contaminantes, ante la incertidumbre se ha preferido la probabilidad de sobreestimar el riesgo para asegurar una protección de la comunidad expuesta. La caracterización de riesgo se calcula para efectos cancerígenos y no cancerígenos, sobre la base de la dosis total promedio y la máxima dosis.

Se invita al lector a revisar el procedimiento descrito en el Capítulo 2.

En esta etapa sólo se utilizará el Factor de Potencia Carcinogénica (FPC) y se reitera la importancia de que el cálculo emplee sólo las dosis estimadas para la población adulta. Un punto por demás relevante es tomar en consideración la fracción de tiempo durante el cual estuvo expuesta la población al cancerígeno.

Nótese que en este ejemplo el factor de exposición 2/70 se toma en cuenta porque la exposición se registró sólo durante dos años en toda la vida (para efectos crónicos se consideran 70 años).

Se invita al lector a revisar el procedimiento descrito en el Capítulo 2. En este caso se caracterizará el riesgo para la población infantil y adulta. Se debe considerar que los padecimientos podrían no ser los mismos (por ejemplo, en cuanto a la exposición al plomo, el efecto de este tóxico sobre el sistema nervioso es diferente en niños y adultos).

La caracterización del riesgo no cancerígeno contempla información en tres puntos:

La exposición puede estimarse y evaluarse. La ESTIMACIÓN se fundamenta en la obtención de datos ambientales utilizados para alimentar fórmulas matemáticas, con el fin de calcular una dosis aproximada de exposición. Este camino asume un comportamiento estandarizado para toda la población. Las incertidumbres en cuanto a toxicidad, biodisponibilidad y otros factores, se resuelven asumiendo máximo riesgo.

Por el contrario, la EVALUACIÓN de la exposición implica la cuantificación de biomarcadores químicos para certificar la absorción de los contaminantes en la población expuesta. Un biomarcador por lo general es el propio contaminante o alguno de sus metabolitos, capaz de ser cuantificado en tejidos (adiposo, pelo, placenta, etc.) y/o fluidos biológicos (sangre, saliva, orina, etc.). Los biomarcadores indican exposición y absorción, pero además algunos también pueden señalar efectos (por ejemplo, disminución de actividad colinesterásica en la sangre) o carga corporal del metal (ej. cadmio en el riñón, plomo en hueso).

Por lo tanto, en esta fase de la metodología se recomienda evaluar la exposición a través del análisis de biomarcadores de exposición. No obstante, deben considerarse factores propios del individuo y del contaminante para definir cuál de los biomarcadores, tejidos o fluidos están más relacionados con la exposición. Además, se debe tomar en cuenta siempre los factores toxicocinéticos del biomarcador (ej. Cadmio en la sangre es biomarcador de exposición reciente y cadmio en la orina es biomarcador de exposición crónica). Resulta claro entonces que a la selección del biomarcador le debe preceder un ejercicio de análisis de la literatura para seleccionar el indicador biológico más adecuado a los objetivos de nuestro estudio.

Para definir el biomarcador que debe ser analizado entre la población expuesta en un sitio peligroso, se debe anticipar que por lo general estos sitios se encuentran contaminados por una mezcla de sustancias químicas. Esto es, ante la imposibilidad técnica y económica de evaluar la exposición para todas las sustancias presentes en un sitio, se debe generar un sistema que permita la categorización de las sustancias contaminantes, de forma que se evalúe la exposición sólo para aquéllas que representen mayor riesgo.

A continuación se propone un esquema basado en cuatro parámetros:

Con estos criterios, el evaluador podrá categorizar sus contaminantes críticos y tendrá fundamentos para seleccionar los de mayor riesgo. Una vez que los contaminantes críticos de mayor riesgo hayan sido seleccionados, se debe revisar la literatura científica para definir los biomarcadores más adecuados para su estudio. Para esto, es muy adecuada la serie de Perfiles Toxicológicos, de la ATSDR. Otra fuente relevante de datos es la información distribuida por la Organización Mundial de la Salud, en su serie Criterios de Salud Ambiental. Independientemente de la fuente, debe quedar claro que antes de iniciar los estudios, el evaluador deberá tener la seguridad de que el biomarcador a usar será el apropiado.

El análisis de biomarcadores en el laboratorio debe seguir la rigurosidad de calidad exigida a las muestras ambientales. Aún más, ante la alta probabilidad de no poder contar con matrices certificadas para muchos biomarcadores, se recomienda con énfasis la certificación de la calidad del análisis a través del control externo.

Es importante recordar que para los estudios de biomarcadores deben colectarse muestras humanas. Por lo tanto, se debe contar con la aprobación de un Comité de Bioética que revise los procedimientos a seguir durante la colecta. Asimismo, en todos los casos, se deberá solicitar por escrito el consentimiento del donador (cuando sea un adulto) o del padre o tutor del donador (cuando la colecta se realice entre la población infantil). En dicho consentimiento, quien autorice deberá tener conocimiento de los objetivos y alcances del estudio. Además, por ética, los estudios deberán ser voluntarios, anónimos y gratuitos, con el compromiso adicional de que tan pronto se obtengan los resultados en el laboratorio, los donadores conocerán los resultados de sus análisis y lo que significan para la salud del individuo.

Un punto que no puede escapar a la preparación de un estudio con biomarcadores es el tipo de población sujeta al estudio. ¿Cuántas muestras? ¿Cuáles son las condiciones de inclusión o exclusión que regulan la selección de individuos para un estudio? ¿Cuáles serán los criterios de representatividad? La contestación de éstas y otras preguntas deberán basarse en un análisis estadístico previo que permita el diseño epidemiológico del estudio.

Con respecto al diseño epidemiológico, debido al tiempo limitado para obtener información, se deberá escoger un diseño de corta duración. Entre los estudios descriptivos destaca el de prevalencia de exposición (proporción de personas expuestas que poseen un biomarcador alterado en relación al total de individuos estudiados). Sin embargo, puede optarse por métodos de estudio que involucren a una población control. De ser éste el caso, los métodos más populares serían los transversales (comparación de un grupo control con grupos expuestos a diferentes dosis del contaminante) y los de casos y controles (comparación del antecedente de exposición entre dos grupos; los criterios para definir un caso y un control dependerán del contaminante que se desee examinar y del efecto que se busque analizar).

En cuanto al tamaño de la población a estudiar, el número de individuos dependerá de dos factores: recursos económicos y tamaño total de la población afectada. Si ésta es pequeña y además se cuenta con buen apoyo económico, se podría dar el caso de poder estudiar a toda la población. Pero si la población es grande y los recursos limitados, habrá que seleccionar una muestra representativa. Para la selección ya existen métodos estadísticos computarizados que facilitan el cálculo del tamaño de muestra. Dependiendo de las características del estudio, existen varias técnicas para asegurar que el muestreo sea representativo, entre ellas: la selección aleatoria simple, la sistemática, la estratificada, por conglomerados, etc.

En el informe final, los datos sobre biomarcadores se deben presentar como una prueba de la exposición a los contaminantes. Por consiguiente, el evaluador buscará obtener una correlación entre ellos y el nivel de contaminación en el sitio, para lo cual tomará en cuenta la antigüedad de la contaminación, el tiempo de residencia de los individuos en el sitio, su tiempo de exposición al sitio peligroso, frecuencia y duración de la exposición, hábitos alimenticios (en el caso de que la ruta de exposición incluya alimentos), etc. Toda esta información y otra adicional se deberá recolectar a través de un cuestionario diseñado de manera específica para la comunidad a estudiar (edad, sexo, ocupación, tipo de vivienda, antecedentes de exposición, etc.).

Otro cuestionario que es muy importante incluir es el de posibles efectos adversos a la salud. A través de un interrogatorio sobre síntomas referidos en la bibliografía, se podrían obtener datos importantes sobre las condiciones generales de salud de los individuos expuestos. Asimismo, de contarse con el apoyo económico suficiente, podría realizarse un examen clínico y pruebas elementales de laboratorio (examen general de orina y sangre, niveles de enzimas hepáticas, etc.).

Asimismo, se deberán realizar todos los esfuerzos para entrevistar a los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, etc.) que tengan mayor relación con el sitio. A través de este ejercicio, el evaluador deberá recabar información precisa sobre los principales problemas de la zona (ver sección 9 de este capítulo). Entre las preguntas que se le harían al profesional en salud estarían: su tiempo de residencia en el sitio, problemas de salud más frecuentes en el sitio, principales quejas en relación a problemas de salud, principales zonas de recreación utilizadas en el área por niños y adultos, conocimiento de algún individuo que haya tenido algún problema de salud relacionado con la exposición a alguno de los contaminantes críticos del sitio, conducta de los entrevistados o de la comunidad frente a los problemas de contaminación.

El estado nutricional se encuentra muy relacionado con la capacidad de resistencia a los contaminantes ambientales. Por ejemplo, los nutrientes son esenciales para la síntesis de moléculas reductoras de radicales libres, como el glutatión y la metalotioneína. Además, se ha descrito que algunos iones, como el calcio y el hierro, son capaces de disminuir la absorción de contaminantes como el plomo, cadmio y manganeso. Un individuo con deficiencia nutricional es más susceptible a los efectos tóxicos de los químicos contaminantes.

En los países en desarrollo, la pobreza origina desnutrición. Lamentablemente, en estas naciones la pobreza también va ligada a los malos hábitos de higiene, falta de agua potable, limitada atención médica y construcción de viviendas en vecindad con sitios peligrosos. La relación pobreza-contaminación es una realidad que debe ser atendida de manera integral. Si bien la solución del factor pobreza requiere una política económica más que una metodología de riesgo en salud, los estudios de salud ambiental en este tipo de situaciones no pueden dejar de prestar atención a la desnutrición.

La evaluación nutricional es en extremo compleja, dada la gran cantidad de nutrientes susceptibles a ser estudiados y por la amplia variabilidad individual. No obstante, para simplificar los estudios se han seleccionado dos indicadores: el peso corporal y los niveles sanguíneos de hierro (incluyendo la capacidad de fijación). Habrá investigadores que consideren más adecuado el análisis de otros indicadores (por ejemplo, vitaminas). Esto es positivo, siempre y cuando dichos indicadores reflejen el estado nutricional de los individuos.

En nuestra experiencia, el peso corporal y las determinaciones de hierro han resultado positivas en niños expuestos a metales. Se deberá estudiar estos factores en otras comunidades y en ambientes contaminados por otras sustancias. La evaluación de los biomarcadores nutricionales se debe efectuar paralelamente al estudio de los biomarcadores de exposición. Esto es, ambos tipos de biomarcadores se deben analizar en los mismos individuos y de ser posible en la misma época.

En el informe final se buscará establecer el nivel nutricional de la comunidad expuesta y se tratará de correlacionar la exposición con el nivel de nutrición. Aquellos individuos desnutridos que además hubiesen registrado resultados positivos en cuanto a los biomarcadores de exposición, se deberán considerar como sujetos de alto riesgo. Para ellos se debe desarrollar programas de vigilancia epidemiológica.

En los países en desarrollo, la contaminación de origen biológico es tanto o más importante que la de origen químico. Por consiguiente, si se plantea una metodología que tenga como objetivo establecer los fundamentos para una completa restauración ambiental, se deberá considerar ambos tipos de contaminación.

La evaluación microbiológica total se plantea en tres fases:

La contaminación microbiológica se revisará siempre en la fuente de agua potable y de manera secundaria. Se evaluarán aquellos medios ambientales que por los antecedentes o las condiciones particulares de cada sitio pudiesen estar contaminados (por ejemplo, suelo, alimentos, etc.). Se analizará por lo menos la presencia de organismos bacterianos de origen fecal. De ser posible, se revisará la presencia de otros elementos microbianos como parásitos y virus.

El término biomarcadores de exposición microbiana se refiere a un estudio coproparasitoscópico. Sin embargo, otras pruebas clínicas microbiológicas podrían ser de utilidad. Las condiciones particulares de cada sitio indicarán qué pruebas serían útiles. Estos análisis se efectuarán en la población seleccionada para el monitoreo biológico. No obstante, siempre existirá la posibilidad de utilizar a un grupo diferente (por ejemplo, niños cuando el monitoreo biológico se realice en adultos).

La evaluación de la información médica se efectuará sobre la base de los datos a ser recopilados en los servicios médicos de la localidad. Dadas las condiciones sanitarias de los países de la Región, las estadísticas sobre procesos infecciosos abundan aun en las clínicas rurales más humildes. Será necesario establecer un instrumento para interrogar sobre las infecciones gastrointestinales, pulmonares, etc.

En el informe final, el evaluador deberá generar un escenario de la situación microbiológica, para lo cual integrará las tres fuentes de información de esta sección y la información que recopile durante la visita al sitio (condiciones socioeconómicas, disposición de la basura, acceso al agua potable y drenaje, condiciones de vivienda, etc.).

El evaluador deberá analizar las fuentes de datos estadísticos, locales, estatales o nacionales, que sean relevantes para la zona de estudio. La discusión de los datos epidemiológicos se organizará según su fuente informativa. Para cada fuente el texto incluirá la siguiente información:

Las consecuencias en la salud son biológicamente plausibles por los antecedentes toxicológicos del contaminante encontrado en el sitio. La comunidad solicitó la evaluación, etc.

En numerosos casos no se contará con antecedentes sobre la presencia de ciertos problemas en la zona de estudio. En tales casos, se deberá recurrir a las fuentes de información local (médicos rurales, clínicas particulares, centros de salud, etc.). En todos los casos se deberá establecer en el informe del estudio, las características de la fuente informativa (años disponibles en la información obtenida, unidad geográfica mínima, calidad y confiabilidad de los datos obtenidos, etc.). Es muy importante hacer notar la relación entre la población expuesta y la unidad geográfica mínima analizada (por ejemplo, la población expuesta podría ser una comunidad de 1.000 habitantes y la unidad geográfica mínima de la fuente informativa podría ser el estado o provincia completa). Este punto es trascendental ya que en muchas ocasiones las unidades geográficas no son aplicables al sitio de interés.

La información que se colecte, se deberá comparar con la registrada para una población control. Esta población control deberá reunir características similares a la población expuesta (por ejemplo, deberán dividirse por edad, raza, sexo, hábitos, nivel socioeconómico, exposición a otras sustancias -plaguicidas, tabaco, alcohol, etc.).

Al presentar los resultados en el documento final, se deberán incluir los métodos de análisis (por ejemplo, promedios de mortalidad, etc.), sus limitaciones (por ejemplo, confiabilidad de los datos, efecto de la unidad geográfica en la interpretación de los datos, etc.), y sus implicaciones en salud pública. Además, el informe de las estadísticas de salud más relevantes, podría ser de utilidad para contestar algunas de las interrogantes de la comunidad afectada sobre los posibles efectos en la salud. Sin embargo, se debe advertir que serán muy raras las ocasiones en que un dato estadístico refleje una relación causa-efecto entre un problema y la exposición a contaminantes.

La primera conclusión será una declaración sobre el nivel de riesgo encontrado en la zona de estudio, para lo cual el investigador asignará a la zona una de las siguientes categorías:

• Riesgo de salud pública: urgente, requiere acción correctiva inmediata
• Riesgo de salud pública: requiere acción correctiva mediata
• Riesgo de salud pública: no definido, requiere vigilancia ambiental y epidemiológica
• Riesgo de salud pública: mínimo.

Para las primeras dos categorías, el investigador tendrá que identificar en el texto el o los contaminantes críticos, las rutas de exposición completas prioritarias a ser atendidas, los efectos en salud y la población expuesta. Se deberá resumir el motivo por el cual estas categorías fueron seleccionadas. En esta sección no se discute la nueva información.

El texto también resumirá las conclusiones sobre cada fase del proceso, con énfasis en los siguientes puntos:

• Posibles efectos en la salud por la exposición a los contaminantes identificados.
• Respuestas a las preocupaciones comunitarias en materia de salud.
• Resultados de la evaluación a las estadísticas de salud.
• Los efectos que podría tener la falta o la insuficiente información sobre el análisis o conclusiones del estudio.

Cada conclusión del estudio deberá tener una recomendación asociada a ella.

El investigador hará recomendaciones para:

• Finalizar o reducir la exposición (incluida la posible restauración ambiental).
• Caracterizar la zona de estudio.
• Sugerir actividades para dar seguimiento a los problemas de salud identificados.

Todas las recomendaciones deberán estar numeradas e iniciar con una palabra que denota acción (inmediatamente, a mediano plazo, etc.). Cada recomendación debe estar correlacionada con una de las conclusiones de la sección anterior.

Las recomendaciones hechas al haberse identificado efectos en la salud, deberán ser acompañadas de la propuesta de acciones que lleven a prevenir o reducir la exposición.

Las recomendaciones específicas deben ser eliminadas. En su lugar se deben dar recomendaciones donde las opciones no sean identificadas. De esta manera no se prejuzgan las medidas a tomar.

Cuando los datos ambientales o de otro tipo sean insuficientes para evaluar los riesgos en la salud, se deberá recomendar la obtención de la información faltante. El investigador deberá identificar el tipo de información requerida, dónde se debe obtener (en caso de que se requieran muestreos, tendrá que establecerse el lugar preciso a ser muestreado) y quién tiene que recibir la información que se obtendrá. Cada una de las recomendaciones será temporalizada; cuando se necesite una acción urgente, ésta se estipulará de manera directa (por ejemplo, se requiere el suministro inmediato de agua potable de fuentes alternas). Las recomendaciones que no se temporalizan se pueden considerar como de baja prioridad.

La recomendación final en todo informe debe tratar sobre las acciones de seguimientos que se hayan considerado pertinentes en tres áreas: educación ambiental, estudios de salud e investigación científica dirigida a llenar algún vacío de información descubierto durante la realización del estudio. Asimismo, se analizará la posibilidad de incluir una recomendación para que los individuos acudan a tratamiento médico o a una vigilancia permanente.

Basado en las recomendaciones presentadas en el estudio, el investigador necesita identificar las acciones que se estén realizando o que se hayan planeado. Además, para identificar dichas acciones, el investigador debe identificar las agencias (departamentos o direcciones) gubernamentales responsables de ellas. El propósito de esta estrategia es organizar la agenda de salud relacionada con la zona de estudio, la que se establecerá con el fin de disminuir o de abatir la exposición a las sustancias tóxicas. De las acciones que se estén llevando a cabo o de las planeadas, el investigador debe anotar la siguiente información: (1) la acción; (2) la agencia o el grupo responsable de dicha acción; (3) el propósito de la acción; y (4) la fecha en que la acción ha ocurrido u ocurrirá.

Al final los investigadores se deberán asesorar para determinar la mejor manera de informar los resultados del estudio al público y a las autoridades. Para tal fin, se analizarán las condiciones propias del sitio. Para todos los casos, se recomienda buscar el apoyo de los expertos en la materia.

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